基于肾着汤探究从脾论治寒湿型腰椎间盘突出症
霍晨露， 宋欣怡， 李 慧， 郭锦晨
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是以腰部疼痛为主要特点的常见退行性疾病， 据统计， LDH 患者占全国总人数的 15.2% ， 多年来一直呈上升趋势， 并且呈日渐年轻化趋势， 其中寒湿型 LDH 尤为常见， 占发病人群的 37.1%［1］。 目前，本病患者众多， 且大多数寒湿型 LDH 患者表现为下腰部感应痛。 中医学认为， 寒湿型 LDH 属“痹证” “腰腿痛” 范畴， 而腰为肾之府， 肾虚则腰背部疼痛； 因此， 现代临床治疗寒湿型 LDH 多从肾论治， 以补肾为要， 而忽略了其他脏腑对腰痛的影响。 现代临床腰痛病因繁多， 病机复杂， 若单从肾的角度治疗则不能取得良好效果。 孙玉信 ［2］ 认为，脾主身之肌肉， 在临床治疗时多以肝脾药佐以补肾药， 能缓解患者疼痛， 取得良好的治疗效果。 本文以《金匮要略》 中肾着汤证原文为基础， 分析其治疗寒湿腰痛的思路， 论述从脾治疗寒湿型 LDH的理论依据， 以期为寒湿型 LDH 的治疗提供新思路。
1 肾着汤原文分析
《 金匮要略· 五藏风寒积聚病脉证并治第十一》 曰： “肾着之病， 其人身体重 甘姜苓术汤主之。 ”可知其症状表现为“身体重”“腰中冷”“腰以下冷痛， 腹重如带五千钱” ， 与寒湿型 LDH 的临床表现腰腿沉着僵硬、 如坠如裹、 遇寒痛增等相似。 从“身劳汗出， 衣里冷湿” 可见其为劳累汗出，汗湿衣衫， 贴于皮肤， 湿性重浊， 则病程缠绵， 腰部重着， 衣湿则冷， 则寒邪侵袭腰部， 经气不利，腰部冷痛， 可见外来寒湿之邪侵袭皮肤筋肉， 且长期如此导致病痛 ［3］ 。 人体是一个有机整体， 五脏与五体可通过经络进行联系， 当肌体受到外邪侵袭时， 可通过其与经络的联系判断主要损伤的内脏。
由原文可知， 外感寒湿之邪侵袭腰部肌肉筋骨， 而脾主肌肉， 濡养四肢筋脉， 乃仓禀之官， 在寒湿型LDH 的病情发展中占据重要的地位， 若脾胃功能受损， 四肢肌肉失于濡养， 人体正气不足， 则易使腰部肌肉疲劳， 加重患者痛苦 ［4］ 。 肾着汤由干姜、甘草、 茯苓、 白术组成， 干姜可温中燠土， 茯苓甘淡利水渗湿健脾， 白术苦温可健脾燥湿， 甘草调和诸药， 兼以止痛， 同时白术、干姜在治疗寒湿腰痛时，还具有“主风寒湿痹” ， 散寒除湿以通痹的作用 ［5］ 。
此条经文， 所用之药意不在补肾， 而在温中燠土，尤在泾曾评论此原文， 认为其病仅在肌里而尚未伤及脏腑， 其不在肾脏， 而在肾之外府（腰） ； 因此，可从脾论治寒湿型 LDH。
2 脾与肾生理关系
脾为后天之本， 水谷之海， 运化水谷精微可充养肾精， 肾为先天之本， 先天为后天之根， 脾的运化有赖于肾阳的温煦及推动； 因此， 先后天相互资助， 先天可养育后天， 后天可补益先天， 肾脾互济，相互资助 ［6］ 。 人体正气受于先天而赖于后天， 由于寒湿型 LDH 的病理特性， 病程大多漫长且病情易反复， 易损耗人体正气， 若仅赖于先天禀赋而忽视后天， 则脾脏充养无力， 预后较差。 《景岳全书》云： “五脏之病， 虽倶能生痰， 然无不由乎脾肾 故痰之不化无不在脾， 而痰之本无不在肾。 ” 脾能运化水液， 上注精微于肺， 下传糟粕、 浊液于肾及膀胱， 而肾主水， 主要调节水液排泄， 且肾阳有温煦之功， 能够促进水液的正常输布， 但其调节功能受到脾的制约； 因此， 两者相互协作以使人体水液代谢正常 ［7］ 。 邵同珍《医易一理》 认为， 脾为人身之太极， 其他四脏乃从脾演化而出， 由此可知，人之本在于脾； 且现代研究发现， 补脾可促进肾藏精主骨生髓， 可见肾由脾供养， 临床多见补脾方对肾病有良好的治疗效果 ［8］ 。 久居湿地则易伤脾阳，外来寒湿之邪附于腰部肌肉筋骨， 腰部重浊疼痛，但尚未侵入脏腑， 若不治脾， 脾阳受损， 人身之阳气亦受损， 不能温通腰部经络， 加有内湿相合， 则邪气进一步侵袭脏腑， 导致病情加重。 若人先天禀赋不足， 感受外来寒湿之邪直接伤及肾脏， 导致其调节水液排泄失常， 则会助长病邪， 腰部疼痛等症状加重， 此时可培土制水， 若脾运强健， 则肾非正常调节水液受制， 可减轻患者痛苦， 以脾气健运，则肾水得制也 ［9］ 。
3 病因病机
寒湿型LDH属中医学“腰痛”“腰腿痛”等范畴，最直观的原因为经受寒湿邪气刺激所致， 但感受寒湿外邪刺激并非唯一的致病因素， 因中医证候的复杂性， 实际临床中多因两种甚至两种以上的致病因素混杂而成 ［10］ 。 《证治准绳》 曰： “肾虚， 其本也。 ” 腰痛必求于肾； 因此， 肾气衰弱亦为寒湿型LDH 的病因， 肾主骨生髓， 调节一身之精， 若肾气不足， 肾阳虚弱， 则无以温煦人体经络， 正气不足，先天之本亏虚， 易受外邪侵袭， 而致经络痹阻。 痰湿是导致寒湿型LDH的重要因素， 石仰山曾曰：“腰痛有痰积。 ” 它是人体水液代谢失常的产物， 也是诸多疾病的致病因素， 脾为生痰之源， 若脾虚运化水液失职， 则津液停滞， 凝聚成痰， 加之感受外来湿气， 则里外合邪而致病 ［11］ 。 《素问· 举痛论篇》曰： “经脉流行不止， 环周不休， 寒气入经而稽迟，泣而不行。 ” 对于寒湿型 LDH 的发生， 寒邪侵犯于足太阳膀胱经， 侵袭肌肉， 阻滞气机是原因之一，脾为气血生化之源， 肌肉赖水谷精微所养， 寒邪侵袭， 经络痹阻， 长久则濡养失职， 最终可导致腰部肌肉酸痛， 麻木不仁 ［12］ 。 《素问· 金匮真言论篇》云： “中央为土， 病在脾， 俞在脊。 ” 脊柱位于人体中央与土位相应， 且属骨合于肾， 而 LDH 久病不愈多为虚实夹杂， 若单以攻邪之法恐伐正气， 当从脾肾两脏入手， 补益正气 ［13］ 。 从总体看， 寒湿型 LDH 的病因为脾肾阳气虚弱， 又恰逢寒湿外邪侵袭， 最终导致腰腿部冷痛沉重， 遇寒则甚等症状，但现代临床多注重补肾之功效， 而忽略脾的作用，以下将着重为从脾论治提供理论依据。
4 从脾治疗寒湿型 LDH
4.1 健脾祛湿
《素问· 至真要大论篇》 曰： “诸湿肿满， 皆属于脾。 ” 脾为生痰之源， 可调节全身水液分布， 供应五脏六腑、 四肢百骸之津液， 若脾气不运， 则痰湿骤生， 可致病情迁延， 日久不愈［14］ 。
脾为生痰之源， 无论内外湿邪均与脾有关； 因此，中医基础理论要求治痰必治脾， 要注重治理脾脏，脾性喜温喜燥， 虚则水聚成痰， 若脾气健运， 则痰湿自去 ［15］ 。 《金匮要略》 肾着汤可温中燠土，4 味药中， 白术、 茯苓可健运脾气， 虽痰湿的形成与肺脾肾三脏均有关系， 但以脾最为重要， 若脾失健运， 则不能运化水液， 导致津液运化失调， 聚湿成痰， 若祛湿不健脾， 则不能从根本解决， 易耽误病情 ［16］ 。 肾、 脾两脏在病理上互为因果， 脾虚则生痰湿， 克肾水， 导致肾气虚弱的加重， 同时生理上也相互关联， 《医宗必读》 曰： “土不凌水， 水安其位， 故脾安则肾愈安也。 ” 故可健脾以养肾，且土可涵水， 使肾调节功能正常， 水液免于泛滥，由上可知两者关系密切， 相辅相成 ［17］ 。 据临床观察， 大多 LDH 急性期患者都具有湿邪留滞经络的表现， 此时可补益脾气， 健运脾阳使腰部经络水湿得以运化， 四部条达， 此法对于患者的痛敏感具有良好的改善作用 ［18］ 。 在寒湿型 LDH的临床治疗上，多以补肾为重点方法， 对脾关注较低， 脾与肾关系密切， 应认识脾在本病中的重要性， 补充从脾论治的思路， 则能增强疗效， 更大程度减轻患者痛苦。脾肾虚弱， 加之寒湿外邪侵扰， 两虚相得， 则导致寒湿型 LDH； 因此， 在治疗本病时原则上可添加从脾论治的思路， 从根本祛除湿邪， 且补脾亦可养肾， 在临床可达到事半功倍的效果。
4.2 生化气血
脾为水谷之海， 气血生化之源，其运化功能是人体机能正常运行的重要保障， 若脾气不足， 则不能腐熟水谷， 运化精微， 气血化生乏源， 人体脏腑、 四肢肌肉则失于濡养， 功能失常，则人体正气不足 ［19］ 。 由此可见， 百病生于脾胃，在寒湿型 LDH 的病因中， 脾气不运也占据了重要的地位， 脾主肌肉， 若脾气衰弱， 不能运化， 则无精微以濡养肌肉， 脾之阴血不足则易导致肌肉活力下降， 易于疲劳， 骨组织量减少等； 若脾气不运，又兼久坐则易导致腰部麻木、 肌肉酸痛、 活动不利等症状 ［20］ 。 《医理真传》 曰： “水土合德， 世界大成矣。 ” 脾化生精微， 为后天之本， 肾气源于父母精血， 为先天之本， 脾肾先后天互相依赖， 水土合德， 脾在中焦， 肾在下焦， 人饮食入味， 则助人滋养先天， 即为土覆水上， 可见脾对肾有滋养作用［21］。 脾胃居中焦， 为气机升降出入之枢机， 若脾胃虚弱清阳不升， 则湿气下流肾， 阻滞气机， 因而肾中相火不能升降出入， 功能失调， 郁而化为阴火， 从此方面可见， 脾胃气机正常为肾脏功能正常的屏障， 可调补脾胃， 升举清阳， 有助于肾脏功能的正常 ［22］ 。
《脾胃论》 曰： “内伤脾胃， 乃伤其气；外感风寒， 乃伤其形。 ” 可见脾胃与寒湿关系密切，且现代临床治疗 LDH 多强调补益肝肾， 但肝肾中所需营养赖于脾胃运化， 脾为气血生化之源， 位于中焦与胃协调运转， 使饮食转化为精微物质， 供养肝肾， 濡养肌肉筋骨 ［23］ 。 寒湿型 LDH 属于退行性疾病， 且由于湿性重浊缠绵， 病程一般较长， 难以根治， 常反复发作， 腰为肾之外府， 若疾病日久必将对肾脏功能有碍， 先天之本受损， 而脾为先天之本可以补益后天； 因此， 治疗本病时， 可在原治法上增加补益脾胃的思路， 使两者相辅相成， 达到更好的临床效果。 而对于《金匮要略》 肾着汤证中，寒湿邪气尚未侵袭至脏腑的腰痛， 可完全从脾论治佐以祛寒， 脾气健运， 水谷精微得以腐熟， 濡养肌肉，则正气充养可抵御外邪； 因此， 从脾论治对于初期寒湿型 LDH， 也具有一定的预防意义， 可控制病情，防止恶化。
4.3 通阳祛寒
脾属足太阴之脉， 太阴之病多以虚、 寒为主， 且脾胃经筋与脊柱关节等紧密相连，若脾受外来邪气侵袭损伤， 则必牵连腰部关节， 使寒邪内生， 与外来之邪相合， 导致寒邪愈盛， 腰部肌肉筋骨冷痛、 活动不利 ［24］ 。 《脾胃论》 曰： “忌寒冷之物， 及冷水月余。 ” 可见寒邪最易伤脾阳，脾胃主气机升降， 为气机运转之中枢； 因此， 促进脾胃健运， 可使厥阴内之阳气充盛， 激发人体周身阳气， 抵御外邪 ［25］ 。 得阳则生， 失阳则死， 而人之阳气依赖于脾胃， 可见脾之重要性， 若感受外来之寒邪导致脾胃损伤， 则脾之阳气不足， 亦伤肾之阳气， 甚则波及全身脏腑； 因此， 寒邪侵袭， 脾胃首当其冲， 若处理不当， 则波及各脏腑， 必致阳气大伤， 无力抗邪， 病情愈演愈烈 ［26］ 。 且尤在泾认为， 肾着之病机为寒湿侵袭， 脾阳受损， 当以燠土以胜水， 温暖脾土以制寒湿之邪， 可见脾阳对于治疗寒湿性疾病的重要作用， 若脾阳充盛， 则可畅通腰部经络之水湿阻滞， 使水液运行有序， 充养人体正气， 减轻患者腰部疼痛 ［27］ 。 《医宗金鉴》 曰：“脾阳苟不运， 心肾必不交。 ” 脾居中焦， 心肾阳气赖于脾阳温养， 脾阳健运， 则气机调畅， 亦可沟通心肾之阳， 激发人身阳气， 温煦肌肉筋骨， 则寒湿之邪自出， 患者冷痛症状得到有效缓解 ［28］ 。 若医者对外来寒邪处理不当， 则脾阳必伤， 波及肾阳甚至全身脏腑以致患者阳气衰败， 成为阳虚体质，阳气不足， 百病皆生； 因此， 寒湿型 LDH从脾论治，可从人体最薄弱处阻挡外来寒邪入侵， 防止寒邪侵袭脾胃后波及全身阳气， 最大限度保存人体阳气，抵御外邪， 防止病情进一步发展。
5 小 结
现代医家治疗寒湿型 LDH 多重视肾脏， 而对于脾有所忽略， 本文以《金匮要略》 肾着汤证为引，通过脾主运化、 为后天之本及脾肾关系进行论述，强调脾在治疗寒湿型 LDH 中的地位， 且从脾论治对防止初期寒湿型 LDH 进一步发展也具有重要意义。 脾与四肢肌肉筋骨关系密切， 若脾失健运， 则易导致玄府失于濡养， 闭塞不通， 在腰椎退行性疾病中可表现为腰部酸痛或波及下肢， 可通过补益脾气， 恢复其运化功能， 使玄府通畅， 减轻患者的痛苦 ［29］ 。 从脾论治可通畅中焦气机， 促进气血运行，减少经络阻滞， 助益人体之阳气， 既可温煦腰部肌肉筋脉， 又有效地防止外来寒湿之邪进一步入侵肾脏， 从脾论治可为临床治疗寒湿型 LDH 提供新思路， 并对其进行补充； 因此， 对寒湿型 LDH 的治疗应重视“脾” 的作用。 由于寒湿型 LDH 病情的复杂性， 以及患者病情的发展阶段不同， 如何应用补脾药并无统一规定， 本文未能对脾药在寒湿型LDH 不同阶段的应用进行研究， 而不同程度的用药或配伍疗效也必然不同， 期望未来对于脾药在寒湿型 LDH 不同阶段的应用有更加深入的研究。
