张鹏飞， 张文风
“通阳不在温， 而在利小便” 出自叶天士的《温热论》 ， 是治疗湿温病的重要治法， 经后世医家的总结及丰富， 其治疗范围由湿温病逐渐扩展到因饮邪、湿邪、 痰瘀所致阳气郁闭的内伤杂病， 在“通阳” 之时配伍利小便的药物， 常有较好的临床疗效[1] 。
1 通阳理论溯源
“通阳不在温， 而在利小便” 是叶天士在湿热邪气侵袭机体， 致使阳气郁阻的基础上提出的重要理论。其根本病机在于“阳气郁滞” ， 在《黄帝内经》 及《伤寒论》 中均有相关论述。 参考经典能更清晰地理解叶天士利小便通阳法的内涵。
1.1 《黄帝内经》 “阳郁” 及“解郁”
《素问· 生气通天论》 载： “阳气者， 若天与日， 失其所则折寿而不彰。 故天运当以日光明， 是故阳因而上， 卫外者也。 ”[2]阳气分为自然界之阳气与人体之阳气， “气”是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一， 人体之阳气即来源于“气” 中属于阳的部分， 是人体之气中较为活跃的部分。 阳气在人体中始终保持活跃的运动状态， 调节机体的新陈代谢， 维持机体与自然的物质交换。 阳气正常的运行是人体生命活动的重要保障， 在机体内分布存在上下、 内外、 表里之分。 其在上、 在外、 属表者， 称其为“卫阳” ， 其在下、 在内、属里者， 称其为“元阳” 。 阳气是脏腑及经络发挥功能的主要动力， 精、 血、 津、 液的输布亦须依赖阳气的激发和推动， 阳气可温煦四肢百骸， 又可气化助废物排出体外， 阳气还具有防御卫外的功能。 阳气的作用重在温煦、 温通、 温化， 故可温通气血经脉， 温化精血津液[3] 。
《内经》 中认为， 风寒、 湿、 暑等外感邪气均会伤及阳气， 导致阳郁： 如风寒侵袭卫阳， 寒为阴邪，损害阳气， 可使阳气失于气化温煦而郁闭于局部； 湿邪重浊黏腻， 亦为阴邪， 最易阻遏阳气， 使阳气郁闭不通， 聚集于脏腑或流注关节； 若湿邪与热邪相合，则可借助热邪散发之性， 弥漫三焦而不拘于一处； 若湿邪与寒邪相合， 则受寒邪凝滞的影响更易闭阻经脉，致瘀化癥； 暑邪夹湿， 蒙蔽清阳， 可上犯清窍， 亦可阻滞中焦。 故阴邪伤阳， 阳弱则郁； 浊邪碍阳， 阳阻则郁。
《内经》 中虽未明确提出“通阳” ， 但对于解郁之法有详细的论述。 如“木郁达之， 火郁发之， 土郁夺之，金郁泄之， 水郁折之” ， 阐释了“过者折之” 的解郁理念， 对于五运之郁引起的五脏气郁， 结合不同脏腑的生理功能及特点， 因势利导， 宣散邪气。 解郁的原则即为“返其自然之常” ， 以汗、 吐、 下三法导邪外出，邪去则阳复， 对后世发展通阳理论影响颇深[4] 。
1.2 《伤寒论》 与“通阳”
《伤寒论》 承《内经》重阳气之理念， 论述了实邪侵犯致阳气郁闭， 枢机不利致阳气郁遏及血虚寒厥致阳气不通等具体病机[5-7] 。
仲景虽未明确将“通阳” 立为治则， 但在诸多病症的治疗中均运用了“通阳” 之法[8] 。 如心阴阳两虚证，仲景以炙甘草汤通阳复脉， 滋心阴、 养心血、 温心阳；中阳不足， 心下停饮证， 以苓桂术甘汤健脾化饮， 利水通阳； 阳郁厥逆， 肝脾气郁证， 以四逆散疏肝理脾，透达郁阳； 血虚寒厥， 寒凝经脉证， 以当归四逆汤温阳散寒， 养血通阳； 胸阳痹阻， 心络郁滞证， 以瓜蒌薤白类方宣痹通阳， 宽胸散结； 阳衰寒厥， 心肾阳微证， 以四逆汤急救回阳， 温通阳气。
此外， 在太阳病的治疗中以汗法治疗风寒表郁证，诸如麻黄类方； 对于饮邪的治疗， 以下法治疗水蓄膀胱、 饮留胃肠等证， 如五苓散、 甘遂半夏汤等； 对于湿热邪气的治疗， 以汗法或下法治疗湿热袭表、 湿热黄疸等证， 如麻黄连翘赤小豆汤、 茵陈蒿汤等。 由此可见， 仲景对于通阳之法十分重视， 部分经方虽未明确提及“利小便通阳法” ， 但其思想已有较为深刻的表达[9] 。
2 利小便的意义
2.1 湿热分消， 利湿化郁
叶天士认为湿温病“救阴犹易， 通阳最难”。 湿为阴邪， 易伤阳气， 其性黏腻重浊，阻遏气机， 使阳气郁闭不通； 热为阳邪， 耗伤阴液，其性火热炎上， 煎灼津液， 使阴津不得濡养。 湿热相合侵袭机体， 邪气兼具二邪之性， 热处湿中， 湿蕴热外， 黏腻留滞， 碍阳伤阴。 《温热论》 云： “湿与温合， 蒸郁而蒙蔽于上， 清窍为之壅塞， 浊邪害清也。 ”[10]
湿热邪气易留滞脏腑经络， 弥漫三焦， 阻遏气机运行，使得脏腑气机升降失常， 经络郁滞， 阳气不能通达四末，表现为人体局部的畏寒、 肢冷、 麻木、 困倦、 头重如裹等。其易与阳虚相混淆， 但皮肤扪之稍久则热而灼手，小便黄赤， 观其舌质红， 苔黄厚腻， 脉多热象， 实则为阳气郁闭不通， 湿热熏蒸所致[11] 。
叶天士认为治疗湿热证当： “渗湿于热下， 不与热相搏， 势必孤矣。 ” 清末医家陈光淞释言： “通利小便， 使三焦弥漫之湿， 得达膀胱以去， 而阴霾湿浊之气既消， 则热邪自透， 阳气得通矣。 ”[12]分消湿热，当先除湿， 湿去则热无所依。 《内经》 言“治湿不利小便， 非其治也” ， 故应以利小便之法先清解湿邪，再投以清凉之品解除热邪， 分而治之。 湿去则郁散，气机通利， 阳气得复， 从而继续发挥其气化功能， 而阳气气化功能的恢复才能进一步化解机体内的湿浊邪气， 同时恢复阳气温煦四肢百骸的功能， 此为分消湿热。
2.2 通利膀胱， 邪从下出
金代医家张从正在《儒门事亲》 中言： “论吐、 汗、 下三法， 先论攻其邪， 邪去而元气自复也。 ”[13]张从正所言汗、 吐、 下三法含义广泛， 包含了所有使邪气外达之法。 张氏认为祛邪亦为扶正， 意在抒发腠理， 敷布津液， 畅通气血， 通达阳气[14] 。 利小便之法应归属于下法， 更加注重湿浊邪气所导致的气血郁滞， 在湿热邪气弥漫三焦， 阳气郁滞， 气化功能失常之时选择利小便之法意在“推陈”。
仲景云： “湿家大忌发散， 汗之则变痉厥。 ” 发汗之药多为辛温之品， 用之易助热邪， 损伤阴津； 泻下之药多为苦寒之品， 在湿热邪气损伤津液的基础上更易致使阴津匮乏， 反而加重阴虚发热等症。 由此可见，叶天士选用利小便之法是最为适合清解湿热邪气的治法。 临床应用又不可完全拘泥于利小便之法， 面对复杂的病机当多法合参。 如邪犯于上焦， 当以苦辛芳香化湿为主， 少佐利小便； 若邪阻于中焦， 当以苦辛宽中理气为主， 结合利湿之品； 若邪陷于下焦， 当以淡渗祛湿利小便为主； 若湿热之邪弥漫三焦， 当宣上、畅中、 渗下相互结合。
2.3 因势利导， 湿祛热随
明代医家张景岳在《景岳全书》 中指出： “湿热之病， 宜清宜利， 热去湿亦去也；寒湿之病， 宜燥宜温， 非温不能燥也。 ”[15]湿为有形之邪， 热为无形之邪， 湿热胶结， 热邪依托于有形之湿，湿不除则热难清， 故湿应为湿热邪气之主导， 亦为热邪之载体。 利小便之法旨在清解湿热， 临床治疗上应根据病邪的具体部位， 因势利导， 如叶天士门人所述：“今观先生治法， 若湿阻上焦者， 用开肺气， 佐淡渗，通膀胱， 是即启上闸， 开支河， 导水势下行之理也。若脾阳不运， 湿滞中焦者， 用术、 朴、 姜、 半之属以温运之， 以苓、 泽、 腹皮、 滑石等渗泄之……其用药总以苦辛寒治湿热， 以苦辛温治寒湿， 概以淡渗佐之。 ”叶天士以淡渗通膀胱之法贯穿湿热治疗全程， 水势趋于下行， 热处湿中， 湿祛则热亦祛之大半， 再以苦辛寒上宣肺气， 提壶揭盖， 下利水道， 湿祛热随[16] 。
2.4 津液流通， 阳气得动
人体之中， 阴阳互根， 津液属阴液， 阳气与之互根[17] 。 津液为阳气有形之载体，阴阳不可孤立存在， 故阳气在津液中， 此为阳在阴之中。 因此津液不流动， 阳气亦难以运动。 阳气的运动依附于阴液， 津液的流动是阳气气化运行的必要条件。
叶天士选择利小便之法意在通阳， 通阳是治疗的目的。一方面淡渗利湿以清解湿邪， 另一方面促进津液流通带动郁滞的阳气运动。 《素问· 灵兰秘典论》 记载：“膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 气化则能出矣。 ”又因膀胱为津液贮藏之所， 通利膀胱方可使津液流通，亦可推动肾之气化。 只有阳气气化运动逐渐恢复， 才能进一步运化体内湿邪， 促进机体推陈出新。
3 利小便通阳法的应用
湿热邪气弥散三焦， 邪气布散范围广且留恋时间长， 欲祛其湿不外乎从肺、 脾、 肾及膀胱入手， 若上焦湿去则肺气通利， 卫阳得复， 一方面可抗湿热之邪继续侵犯机体， 另一方面又可恢复肺之宣发肃降、 通调水道之功； 若中焦湿去则脾胃气机通畅， 脾阳得升， 脾升胃降枢纽恢复， 脾脏恢复其运化水液之功，清津上行， 而湿浊趋下； 若下焦湿去则膀胱气化功能恢复， 肾阳得存， 开阖有度， 逐湿泻热。
3.1 开宣上焦， 提壶揭盖， 助肺气而司 宣降
湿热犯表， 肺气失于宣发肃降， 水道失司， 湿浊停聚， 更加重了阳郁的程度。 患者常表现为微恶寒， 发热不扬，少汗或无汗或身热有汗不解， 头身困重、 头晕， 可伴有咳嗽， 痰黄质黏稠、 胸闷呼吸不畅， 口不渴或渴不欲饮， 胸脘痞满不舒、 呕恶纳呆、 四肢倦怠乏力等，舌质红、 苔白腻， 脉浮濡。
外感湿温， 病位在表者， 如《临证指南医案》载： “湿温阻于肺卫， 咽痛， 足跗痹痛。 当清上焦，湿走气自和。 治以飞滑石、 竹叶心、 连翘、 桔梗、 射干、 芦根。 ”[18]见此湿温阻肺之证， 叶天士以苦寒归心肺之连翘清泄热邪， 散上焦诸热； 以射干清热解毒，与连翘相须为用， 同时化痰利咽清解上焦痰湿； 以桔梗开宣肺气， 利咽祛痰， 滑石、 竹叶、 芦根清热利湿、通利小便。 诸如此类， 皆可选提壶揭盖法与利水渗湿法合用， 开宣上焦助水湿自膀胱排出。 此为手太阴肺经主开， 足太阳膀胱经亦主开， 一阴一阳， 气化相通。内伤湿热， 弥漫三焦者， 如“酒肉之湿助热， 内蒸酿痰……亦三焦病。 先论上焦， 莫如治肺， 以肺主一身之气化也。 治以杏仁、 瓜蒌皮、 白蔻仁、 飞滑石、半夏、 厚朴。 ” 见此湿热内生之证， 若痰湿阻滞气分，湿重于热， 叶天士以开宣上焦肺气入手， 因肺失宣发，卫气不能达于皮毛肌腠， 失去温分肉、 充皮肤、 司开合的功能， 不能将代谢后的津液化为汗液使之从皮毛而出。 故先以杏仁、 瓜蒌皮开宣肺气、 化痰利湿， 再以半夏、 厚朴燥湿宽中， 上能消痰湿， 下能与白蔻仁相合健脾燥湿， 最后以滑石清热利小便排出三焦湿热。
叶天士在治疗湿热侵袭上焦或湿邪弥漫三焦而上焦症状严重者常用杏仁、瓜蒌皮、桔梗等开宣上焦肺气，兼有止咳平喘、 祛痰利湿之功， 同时配伍滑石、 通草、芦根等通利小便， 开上畅下同用， 肺与膀胱同调， 通调阳气， 迅速恢复阳气之气化。
3.2 健运中焦， 化湿理气， 助脾阳而调气机
湿热内生， 蕴于中焦。 脾喜燥恶湿， 湿邪碍脾， 脾脏难以运化水湿， 脏腑之阳气受阻。 患者常表现为脘腹胀满，肢体困倦无力， 尿少色黄， 大便溏泄不爽， 食欲不振，恶心呕吐， 或面目肌肤发黄、 色鲜黄如橘皮色， 皮肤发痒起湿疹， 或身热起伏不定， 汗出不解， 舌红、 苔黄腻， 脉濡数。
湿阻中焦、 脾阳损伤者， 如《临证指南医案》 载：“湿蕴气中， 足太阴之气不为鼓动运行。 治以半夏、茯苓、 川连、 厚朴、 通草。 ” 见此湿郁脾阳之证， 因脾喜燥恶湿且阳气易衰， 又主运化水液， 湿伤中焦最易犯脾， 伤及脾阳， 致使脾阳不升， 运化失司而痰湿内生。 叶天士以茯苓健脾化湿， 培土生金， 配合半夏、厚朴行气宽中， 燥湿化痰， 佐以通草通利小便， 再以黄连清解蕴于湿中之热， 湿去则脾阳得复， 肺气亦通利，诸邪渐从小便而去。
胃肠湿热、 中阳阻滞者， 如“肠胃属腑， 湿久生热，气阻不爽， 仍以通为法。 治以生於术、 川黄连、 厚朴、淡生姜渣、 广皮白、 酒煨大黄。 ” 见此湿邪碍胃之证，常病久酿生火热， 阻滞中焦脾胃升降气机枢纽， 阳气不宣， 浊邪不降。 叶天士以白术、 生姜二味健脾利湿、温运脾阳， 配合黄连、 厚朴清热化湿、 理气和中， 佐以陈皮理气健脾， 以大黄导邪下行。 治疗湿阻中焦、脾阳郁闭常用白术、 薏苡仁、 生姜、 茯苓、 白豆蔻、厚朴等化湿运脾， 理气和中， 同时配伍通草、 猪苓、大腹皮、 大黄等通利小便， 以运脾为要， 导邪下行，恢复脾胃气机升降， 温运脾阳。
3.3 淡渗下焦， 甘寒通利， 助气化而司开阖
湿热侵袭下焦最易伤及膀胱。 膀胱贮藏水液， 须以肾之气化促进其开合， 尿液方可及时排出。 湿热下注膀胱， 膀胱气化失职， 开阖无权， 故出现小便不利， 机体内浊液难以排出， 气机上逆， 浊液上犯， 气化功能失常。湿热下注膀胱的临床表现以小便短赤、 涩痛、 频数、淋漓不尽、 浑浊， 或伴有腰痛、 身热不扬等， 舌淡红、苔黄腻， 脉濡数。
湿重于热者， 治当用辛甘淡渗法， 助膀胱之气化，以五苓散为宜。 《药品化义》 载： “体滑主利窍， 味淡主渗热。 ”[19]方中猪苓、 茯苓、 泽泻、 滑石甘淡平或微寒， 利小便而不伤阴液， 配伍桂枝温通经脉， 助阳化气， 既可助膀胱之气化， 又不助长热邪。 膀胱开阖则小便通畅， 湿邪自小便而解， 热处湿中， 自然随湿而去[20] 。 热重于湿者， 治当用甘寒通利法， 清热利水， 以八正散为宜。 方中木通清心火， 利湿热， 引湿热之邪入于小便， 臣以萹蓄、 瞿麦、 车前子清热利水，佐用栀子清泄三焦实火， 再以大黄荡涤热邪， 使部分湿热邪气自大便而解。 全方利尿与通腑并行， 一方面通利膀胱以除邪， 另一方面导泄大肠以化浊， 分消湿热之邪尽从二便而去。
叶天士在治疗湿热下注膀胱时常用黄柏、 茵陈、猪苓等清利膀胱湿热， 同时配伍泽泻、 木通、 车前子等通利小便， 以利湿热、 温肾阳为要， 气化则湿浊自利。
4 病案举例
逄某， 男， 23 岁， 2019 年 10 月 12 日初诊。 主诉：便秘 2 年余， 加重 6 个月。 患者于 2 年前开始出现便秘， 大便 2 d 一行， 排便困难， 腹胀， 无胃胀。 平素嗜酒肉， 面部有痤疮， 反复发作， 微痛不痒， 口干不渴， 偶有心慌、 胸闷， 饮食正常， 睡眠正常， 小便黄，舌质红、 苔黄厚腻， 脉濡数。 张文风教授处方如下：瓜蒌 15 g， 当归 20 g， 丹参 15 g， 延胡索 15 g， 生地黄 30 g， 生白术 20 g， 茯苓 15 g， 佩兰 10 g（后下） ，生大黄 10 g， 火麻仁 15 g， 枳壳 20 g， 厚朴 15 g， 桑叶20 g， 炒薏苡仁30 g， 黄柏 10 g， 牛膝20 g， 桑寄生 20 g，生黄芪 20 g， 牡丹皮 15 g， 金银花 15 g（后下） 。 7 剂，水煎服， 每日 1 剂。
2019 年 10 月 19 日 2 诊： 服上药后大便好转， 便质变软、 溏， 仍有便不尽感， 便后黏腻不爽， 腹胀明显好转， 心慌、 胸闷频次减少， 面部痤疮仍在， 口干缓解， 饮食正常， 舌质红、 苔薄黄腻， 脉濡数。 前方去火麻仁、 炒薏苡仁、 黄柏、 桑寄生， 黄芪改为 30 g，牡丹皮改为 10 g， 加连翘 20 g， 黄连 10 g， 土茯苓 30 g，鸡内金 30 g。 7 剂， 水煎服， 每日 1 剂。
2019 年 10 月 26 日 3 诊： 服上药后大便好转， 排便顺畅， 无便不尽感， 大便偶有便溏， 腹胀基本消失，小便略黄， 胸闷、 心慌减轻， 面部痤疮消退明显， 口干口渴减轻， 舌质略红、 苔薄黄， 脉数。 2 诊处方去牡丹皮、 黄连、 牛膝， 生大黄改为5 g， 土茯苓改为20 g，加炒薏苡仁 30 g， 金钱草 15 g， 山药 20 g。 7 剂， 水煎服， 每日 1 剂。 服上药 1 周后大便基本正常， 小便略黄，面部痤疮消退， 无口干， 偶有胸闷， 心慌基本消失，余无其他不适。 舌红、 苔薄黄， 脉沉。 嘱其清淡饮食，少食肥甘厚味， 少食生冷黏硬， 控制饮酒。 2 个月 后随访， 便秘未再复发。
按语： 本案患者湿热蕴结于胃肠， 脾阳郁滞， 脾胃升降失司， 气机不畅而致腹胀， 胃肠传导功能失常而致废物难以排出体外； 又因患者平素嗜食肥甘， 饮酒过度， 湿热内生， 伤津则口干， 湿滞而口不渴； 同时肺与大肠相表里， 大肠湿热上犯于肺， 发于表者表现为面部痤疮， 单纯的清利肺热难以完全祛除， 表现为反复发作； 因患者大便不畅， 湿热不下， 上逆于心胸，故患者胸闷， 偶有心慌； 肠与膀胱同属下焦， 湿热累及膀胱则见小便黄； 患者舌红、 苔黄厚腻， 脉濡数，均提示湿热蕴结于里。 张文风治以渗湿清热利小便、宣肺清肠运脾阳。 方中瓜蒌、 当归、 丹参、 延胡索合用， 以期理血、 理气、 通经、 活络、 散结， 意在温通心阳， 缓解患者胸闷、 心慌等症； 选用生地黄养阴生津， 增水行舟， 与火麻仁相配润肠通便； 白术、 茯苓、薏苡仁、 佩兰、 土茯苓合用， 健脾利湿、 淡渗利水，佩兰芳香醒脾， 佐以鸡内金健运脾胃； 同时配伍枳壳、厚朴宽中理气， 行气散结， 黄芪益气助气机运动， 共同运化胃肠之水湿。 湿行则阳气动， 助脾阳升发， 恢复脾胃升降气机， 使水液下行。 一方面引湿热入膀胱，选用牛膝、 桑寄生温补肾阳， 助肾与膀胱气化， 以黄柏、金钱草清解膀胱湿热， 通利小便， 使湿热自小便而去；
另一方面引湿热入大肠， 选用桑叶、 金银花等开宣肺气， 清利肺热， 恢复肺脏宣发肃降之功， 借助肺脏通调水道之力， 选用生大黄荡涤肠腑， 使剩余的湿热之邪尽从大便而解。
5 小结
利小便通阳法是祛湿通阳的重要治法之一。 己亥岁末“温疬” 之气暴虐所致的新型冠状病毒肺炎， 随着对于疾病认识的深入和诊疗经验的积累， 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版） 》[21]将新冠肺炎从中医的角度分为寒湿郁肺、 湿热蕴肺、 湿毒郁肺、寒湿阻肺、 疫毒闭肺、 气营两燔等证型， 对于其各阶段的治疗均有利小便通阳法的应用。 如清肺排毒汤以五苓散等为基础方， 其余证型的处方中亦含有葶苈子、茯苓、 白术、 槟榔、 芦根、 竹叶等通利小便之品， 上以宣肺化饮祛疫毒， 下以通阳化气利湿浊。 故钻研叶天士“通阳不在温， 而在利小便” 的临证思想， 重在深刻理解其治病理念， 审证求因， 旨在通达一身之气机，调和脏腑之阴阳。
