导读
这件案子中医院究竟有什么过错？
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
顾问律师：梁雨 毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
最近在微信上看到了这样一篇文章，《6个字，16万，多么昂贵的教训！》，介绍了一个真实的案件。案件的结局是医方承担轻微过错，但实际上医方完全可以不承担过错，而仅仅是因为病历中多了6个字。6个字，最终导致医院赔偿患者15万余元。
案件回顾
2010年冬，患者王某因交通事故受伤，被急诊送入某医院。入院患者主诉为“交通事故致左耳外伤出血伴双下肢活动障碍1小时”，急诊颅脑CT结果未见明显异常，急诊收入院手术治疗。病历记录显示，入院查体：一般情况可，意识清醒，平卧位，查体合作，左耳耳廓可见活动性出血，头部无畸形，右侧额部眉弓处可见一血肿右眼眼睑肿胀，双侧瞳孔等大等圆，光反灵敏，颈部无抵抗感，气管居中。脊柱无畸形，颈椎无压痛，胸椎无明显压痛，双侧屈伸腕肌力3级，屈伸指肌力3级，腱反射（+），Hoffman（-），腹股沟以下感觉障碍，双下肢肌力0级。初步诊断为“左耳耳廓撕脱伤；脊柱损伤？”。医生立即给予左耳耳廓撕脱伤清创缝合，急请脊柱外科会诊，给予颈托外固定，绝对卧床，轴线翻身。后行颈椎、腰椎MRI检查提示：颈7椎体骨折，脱位并颈髓损伤，行颈后路减压复位+前路减压、植骨、内固定术。术后患者肌力恢复不明显，经过两个月的治疗，患者上肢肌力4级，下肢肌力0级，患者家属要求自动出院。
2013年初，患者以存在医疗损害责任纠纷将医院诉至法院，要求医院赔偿患者的各项损失共计60余万元。患者认为医方为其实施的手术为无效手术，导致患者高级别伤残。法院委托鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见书结论为“患者构成一级伤残，护理依赖程度为一级，需两人护理；医方对患者的诊疗存在轻微过错，参与度为5%-10%”。最终法院判决医院赔偿患者各项损失共计15万余元。
颈椎损伤患者检查颈部抵抗？
从病历记录中可以发现，患者着实伤得很重，双下肢感觉障碍、肌力0级，双上肢肌力也有下降，都提示可能存在脊柱损伤，医生判断准确，处理得当。如此严重的脊柱损伤，即使经过治疗、康复，可能也不会恢复得很好。那么，这件案子中医院究竟有什么过错？司法鉴定专家是这样分析的：在有证据表明颈椎、颈髓损伤的前提下，仍检查颈部抵抗情况，是导致损伤加重的诱发因素。其如此分析的依据就是病历记录中赫然出现的6个字“颈部无抵抗感”！
患者出现明显肢瘫，头面部有外伤，高度怀疑颈椎受伤，并且初步诊断已经考虑脊椎外伤的情况下，医生去搬动患者的头为了看看颈部有没有抵抗，这种低级错误好像不太可能出现。但为什么病历中会有那6个字？每个临床医生应该都知道这个问题的答案，就是在写病历的时候忘了从模版中删掉这一句。
作为一个内科医生，我即使是看“感冒”患者也会在病历记录中记录“颈软、无抵抗”，实际上对大部分患者都没有查体。为什么会写上这一行字，是因为防止散发、不典型脑膜炎在早期没有被及时地识别。病历模版中就有这样一句话，写病历的时候把阳性体征改一下就OK了，阴性体征就直接引用模版内容。这样做是怕看病人太忙的时候会漏掉这一重要体征的描述，还可以提高效率，可是其中潜在的风险着实不小。
病历是保护伞也是大坑！
总是反反复复地提到病历问题，但是临床收效甚微。
在医院提出病历奖惩制度以后，病历质量仍有待提高。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历作为医疗纠纷中的常见争议焦点，既是实际诊疗过程的全面记录，也是医患纠纷发生后，用于证明诊疗行为是否规范、是否存在过错、是否构成侵权的最直接而有力的证据形式。在医疗纠纷发生后，患方一般会第一时间复印封存病历资料，由医患双方共同确认、签封病历封存件，从而有效避免病历原貌被改变，使得病历资料的真实性、完整性不受破坏。而在具体认证病历时，法院会严格依据《病历书写基本规范》来审查病历记录是否真实、客观地反映了诊疗行为的实际情况，医方的诊疗行为是否符合规范要求，是否存在与基本常识相违背等现象。一份优质的病历可以体现出医生的临床思维、谨慎注意、知情同意，可以证明医院履行了诊疗义务，不存在过错。而病历中无心的一句话，或者遗漏关键语句，就可能无法证明当时的事实情况，而可能被认定为过错。
可见，病历在医疗损害纠纷案件中是重要的证据，虽然现在医院都很重视病历质量，很多医生也能够认真对待书写的病历内容，但是在病历细节的处理上仍旧不够认真仔细。特别是面对急诊、危重症的患者，医生们往往都在争分夺秒地救治病人，没有时间踏踏实实地坐下来斟酌一下病历内容。而急诊、危重症患者预后总是“不理想”，手术效果常常“不佳”，诉讼风险是相当大的。
如何写好病历？
如何才能写出完美的病历？如果从医生的角度，可能符合病历书写规范是最重要的，但从律师的角度，病历只有写成完美的证据，证明医生尽到了诊疗义务、高度谨慎的注意义务、告知义务等各种义务，诊疗行为符合法律、法规、诊疗常规，患者的损害后果为自身疾病发生发展的结果，与诊疗行为无因果关系，这样的病历才是一份完美的病历。
1. 主诉要精辟、提示诊断
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病时间，时间应用阿拉伯数字表示，与现病史相对应。主要症状应与第一诊断相符合，特殊病人可以用诊断式体检做主诉。比如发现血压升高10天；食管癌术后6个月。
2. 现病史要有阴性资料
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。阴性资料能够反映医生的思维过程，是否进行了必要的鉴别诊断，千万不要忽略。
3. 既往史一定要有药敏史
既往史不能遗漏，询问病史要按系统逐项进行，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。特别是药敏史，一定要重点询问。
前三项记录完建议在病历上让患者或其代理人签字，确认病史的真实性，以防止患者或家属过后不承认。
4. 体格检查要认真仔细
体格检查往往能客观反映患者入院时的情况，按诊断学入院记录的要求书写好，尽量全面。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块，以及病理反射的检查。专科体检不能忽视，阴性体征也要书写完全。
5. 诊断要及时修改或补充
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，第一诊断是主要诊断需要重视，多种疾病的排列顺序应符合诊断标准。需要注意的是，当患者检查提示疾病诊断，或病情变化并发其他疾病，应及时修改或补充诊断。未能及时诊断疾病，就会忽视治疗，也可能会被推断为存在过错。
6. 病程记录问题多
病程记录是患者入院的治疗转归和病情变化的记录，其中还包括医生的病情分析、诊疗措施改变、诊断修改或补充、上级医师意见、会诊意见等。对于病程记录的书写，病历书写规范都有明确的要求，首次病志应由当班医生书写，需要有三级查房。有重要检查异常结果、治疗调整应在病历记录中分析原因。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与，并且要在6小时规定时间内完成抢救记录。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成，会诊单要有具体会诊时间，并且分析会诊医生的意见。主刀医生要及时书写手术记录，术后观察情况要详细记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。告知患者的事情也应及时记录在病程记录中，包括告知的事项、患者或家属接受的程度，以及对于告知事项的态度等。
7. 医嘱单的时间要准确
医嘱下达时间与记录时间要吻合，后补的医嘱要标注为补开。给予患者的检查、治疗均要有医嘱相对应，没有医嘱可能会认定没有采取相关诊疗措施。没有进行的检查，要及时将临时医嘱取消。见过比较极端的例子是，医生抢救临终患者后补开医嘱，忘了补上气管插管和呼吸机辅助呼吸的医嘱，护士也没有收取气管插管和呼吸机治疗的相关费用，只病历记录上写了一笔。在司法程序中，在司法鉴定听证会上，患方提出医方没有对患者进行呼吸支持，导致抢救失败。
8. 各种告知要全面
知情同意常是医疗纠纷的焦点，因此入院后各种告知书要按时、准确、完全，一定要患者或委托代理人、近亲属签字。
9. 出院医嘱要具体
出院医嘱不能笼统地以治疗原则所代替，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时完善检查，某某科继续就诊之类的空洞语言，应该有出院带药和需要服用的自备药品的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间复诊，还需要到那些专业科室治疗。如果没写就有可能会产生医患纠纷。
10. 签名要及时、准确
医嘱单、病程记录、病历首页、知情同意书的签名都要及时签上，并且必须本人签字，绝对不能代签。
协和病历的七大记录书写要求
北京协和医院病案之多可算是全国之冠，病历书写管理一直延续较高标准。对于病历中七大记录的书写，协和医院有着自己的要求：
? 入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
? 首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
? 病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
? 专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
? 手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
? 出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
? 护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
看完以上的内容，各位亲爱的脉友们是不是对于病历书写稍微重视了一点呢？大家是否感觉6个字赔15万余元真是天价？笔者还见过因为护理文书某评分量表中错了一个数字，医院多赔款20万元的例子呢！当医生面对患者拿着自己写的病历提出各种过错的时候，难道可以说“病历记录不是事实”吗？？？
本文案例来自于微信公众号马老师话医法。
