网络咨询病例：
前言：肺癌术后随访中如果发现肺部多发结节，一个最让病人纠结、焦虑的问题是“是不是癌症转移了？”。临床上我们如何来判断恶性肿瘤术后的病人肺部结节是不是转移灶，还是新发病灶，抑或良性结节？我希望通过今天的病例分享来提供一点自己的经验，供同道与结友参考。
2022年9月第一次问诊
基本信息：
男 68岁 。
主诉：
肺癌术后3年，发现新生实性结节2周。
现病史：
患者于2019年5月在本地健康体检发现右下肺结节，因呈较典型恶性特征，遂往沪诊治。多家医院均建议行胸腔镜手术，同年六月中旬选择了某医院胸外手术。术中冰冻送检显示为恶性肿瘤，切除了整个右下肺叶，六月下旬石蜡病理报告出来后 ，亦就诊了多位肿瘤科高年资医师，但均不建议进行后续治疗（详情请见附件）。术后在本地每隔三到四个月行薄层CT扫描观察至今已逾三年。2022.01复查发现新生结节，予以定期随访，2022.05复查结节消失，2周前复查发现肺部有新生实性结节，现为求诊治特来问诊。
希望获得的帮助：
今年元月时例行CT复查发现左上肺有直径约4mm的新生实性结节，本地建议赴上级医院复查，我便将所有CT照片通过U盘发给了手术医生，其意见是继续观察至五六月份去上海他那里复查。因疫情不能成行，5月仍在本地复查，提示结节消失。9月复查又发现右肺出现3枚新生实性结节，其大者直径约8mm，位于右肺上叶前段，本地建议短期内复查。我于上旬将元月，5月，9月三次复查的全部CT照片通过邮箱发给了手术医生，其仍建议我3个月后去他医院复查。此时我关注到了你的公众号，你精湛的专业底蕴和深厚的人文素养真的令我感佩至深！我虽然也算是一个达观的医生，但于忧患之中难免有负薪之累，读罢你那些明白晓畅的文字，确实让我看到了希冀之光。
影像展示与分析：
先看2022年1月的病灶情况：
右上其实当时也有结节状高密度影的，还与一支血管相连，而且血管没有逐渐变细。
左上叶微小实性结节，密度较高，但太小，影像特征不明显。
再看2022年5月时复查的：
左上已经不明显了。
右上病灶没有明显变化
再看2022年9月的：
右上病灶仍在，但从1月到9月并没有明显变化。如果恶性，是肿瘤转移的，有这么粗的血管供血，应该有所进展才对。
再重点来看2022年右上前段新检出的病灶：
病灶出现，此层像片状，并见有血管穿行（桔色箭头），密度有点像磨玻璃，但不能凭这么边缘部位的影像来定（绿色箭头）。
病灶实性，密度高（粉色箭头），并似见血管征（桔色箭头：穿行的血管远端出病灶处）。
病灶实性，但边缘相对平直（蓝色箭头），明显感染膨胀性不够。
病灶中间似见密度略低于周围区域（黄色箭头正对进去的地方）；病灶实性（粉色箭头），部分边缘显得有点模糊。
病灶边缘略显模糊，似有磨玻璃成分（绿色箭头）。
病灶边缘区域的样子。
下面是3年前手术时的病理报告：
浸润性腺癌，是腺管型、乳头型、贴壁型以及微乳头的混合型，其中高危的微乳头型占比5%。胸膜未见侵犯、脉管未见侵犯、切缘阴性，未示气腔内播散。淋巴结10枚均阴性，肿瘤大小1.9*1.6厘米。分期应该是T1bN0M0 (1A2期）。
2022年9月问诊回复意见：
你的肿瘤手术时并不大，也是早期，虽有5%的高危亚型，但这么快转移似乎是不能解释的。而且出现的结节都是实性的，密度很高，而且有的还随访中消失了，不明显了。这与转移瘤的生物学特征是不符合的。右侧其中有个病灶刚好是位于血管分叉处，也可能是血管略有迂曲的关系，不是真的结节。而右上肺最近出现的结节，它是实性的。从病期来讲，它是短时间内出现并增大；从形态来讲，不是圆形或类圆形，有点像长方形的；从边缘来讲，它的边缘没有膨胀性，毛刺征或血管征等恶性特征也不明显；从整体轮廓来讲，感觉瘤肺边界欠清，有点模糊；从密度来讲，内部的密度似乎略低于周围，这种表现容易是炎性或肉芽肿性。所以总体上来看，我的感觉是肉芽肿性炎可能性大些，建议继续随访，也可适当吃点消炎药看看。4-6个月复查吧。以上意见供参考！
2023.1第二次问诊：
疾病描述：
去年9月CT复查后，遂请叶主任对比查看了去年元月，5月以及9月的薄层CT扫描电子版图片。叶主任给出了结论和建议，其过程严谨认真，令人信服！遵嘱于去年12月9日再次复查，现将此次CT图片（薄层高清）发叶主任复诊，请叶主任对比之前图文给出意见。谨致谢忱！
希望获得的帮助：
请叶主任对比查看这几次CT复诊的电子版图片，对本人的具体情况给予分析说明。
影像展示与分析：
病灶出现（红色箭头），原来穿行的血管仍在（桔色箭头），但因结节有缩小，血管露出更多而没有显得明显像穿行血管了。
病灶边缘略显模糊（绿色箭头），部分仍实性（粉色箭头）。
病灶实性部分明显较之前缩小（粉色箭头），原来实性区域的靠外围部分现在已经成为淡磨玻璃密度（紫色箭头）。
病灶呈混合磨玻璃密度，实性部分范围较2022年9月明显缩小（粉色箭头）；磨玻璃部分非常淡，不是肿瘤样子的磨玻璃，界限仍相对较清（紫色箭头）。
上图见病灶附近有血管走行，似有微小分支走向病灶（桔色箭头），但不是太显著，也不是异常增粗的，也可能是病灶吸收不完全情况下与血管之间的少许纤维条索状。磨玻璃部分密度过淡，是炎症吸收后的样子（紫色箭头）。
边缘区密度淡，且轮廓略模糊。
我的回复：
右上前段病灶明显有吸收好转，实性范围缩小，并由磨玻璃影代替。而磨玻璃影很淡，是炎症吸收的表现，而非肿瘤性质的磨玻璃表现。之前考虑肉芽肿性炎或慢性炎是符合这转变过程的。建议后续半年常规复查随访。
感悟：
有肺癌或其他恶性肿瘤病史的患者，如果随访中发现肺部结节，最重要的是要区分是否为转移瘤。结合此例，个人觉得以下几点可以做为参考：
1、当时手术的病期与肿瘤恶性程度是重要的考虑因素：如果当时是2期或以上，特别是有淋巴结转移的，或实体型、微乳头型为主的高危亚型。那判断与考虑时是要区别对待考虑的；此例1A2期，高危亚型才占5%，淋巴结全阴，也没有气腔招播散与脉管侵犯，术后2年出现转移似乎不太能够解释得通；
2、检出的肺结节经过随访如果长期不变或多发的、有的有吸收的，那与肿瘤转移是不符合的：如果转移瘤，没有针对肿瘤的治疗，部分病灶自行消失吸收是不可理解的。长时间随访不进展也是不能理解的（右上与血管相连这样的病灶）；
3、结节形态上有没有膨胀性是重要的影像特征：转移瘤一般圆形或类圆形，边缘光滑，所以不能用是否有毛刺、血管征或胸膜凹陷等这些恶性特征来作为判断依据。膨胀性以及随访增大增多是最重要的征象；
4、肿瘤病人也会合并出现慢性炎、肉芽肿、结核、肺炎或淋巴结反应性增生等良性问题，切不可因为有恶性肿瘤病史就想当然的认为要首先考虑转移；
5、时间是最好的诊断师：我们如果换个角度来看，即使真的转移，那是晚期了，是不可能治愈的疾病了，先随访3个月如果有进展再来干预又何妨？
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