惠州已实现省内外异地就医门诊医疗费用直接结算。图为惠州市民在等候取药。
王昌辉 摄
居民医保人均财政补助标准提高到每人每年583元，门特病种范围扩大至58个，省内外异地就医门诊医疗费用实现直接结算，7.89万医疗救助对象获资助参加基本医保，全市1044间村卫生站全部接入医保结算网络……过去的一年里，惠州市医疗保障局（下称“惠州市医保局”）交出了一份诚意满满的答卷。
医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。在惠州，基本医疗保险参保人数达到477.41万人，参保率长期保持在95%以上。有着这样的参保基础，如何建设更高质量的全民医保，是惠州市医保局面对的重要命题。
近日召开的2022年惠州市医疗保障暨党风廉政建设工作会议提出，推动保障多层次、政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化，奋力实践“十四五”全民医疗保障规划路线图，努力建设更高质量的全民医保，为惠州建设更加幸福的国内一流城市做出贡献。
不断释放的医保红利，正化作一项项实实在在的举措，让群众成为最直接的受益者。
撰文：廖钰娴 肖琦
做好防控后勤▶▷落实“两个确保”保障“两项费用”
近日，新冠肺炎疫情防控形势持续趋紧。疫情就是命令,防控就是责任。面对疫情防控这场“大考”，惠州市医保局迅速行动，全面部署、全力做好疫情防控“后勤”工作，落实“确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”，发挥医保稳定社会的“压舱石”“减压阀”作用，为惠州打赢疫情防控阻击战、总体战提供坚实保障。
统计显示，仅2021年，惠州市医保局就已上解5.77亿元专项资金，用于保障疫苗免费接种。此外，医保基金支出1.03亿元保障全市核酸检测。落实关于阶段性减免企业社会保险费的政策，已缴医保费且符合“免”“减”政策的4.5万家企业，免申请退回3921.87万元，做到应退尽退。与此同时，惠州市医保局积极做好防控药品、耗材保供稳价，组织参加检测试剂及配套耗材集中采购。在集采降价和调低核酸检测费的叠加效应下，目前惠州市各医疗机构开展核酸检测单检每人份降至不超过40元，混检每人份降至8元，为常态化防控疫情节约了财政资金。
惠州市医保局党组书记、局长赖蓉表示，该局将慎终如始支撑常态化疫情防控，坚决做到“听从指挥、闻令即行”，不折不扣执行新冠疫情常态化防控措施。同时，充分发挥疫情特殊保障政策的作用，落实“两个确保”，保障疫苗接种及核酸检测“两项费用”到位，进一步推进检测试剂及配套耗材集中采购，持续做好防控药品、耗材保供稳价。
优化医保便民▶▷推动门特病种医疗费用跨省直接结算
惠州参保人陈女士因务工原因短暂前往外地生活。去年，她因急性阑尾炎发作紧急就医，幸而在惠州医保经办部门的帮助下，迅速顺利完成异地就医备案，让她后续就医费用无后顾之忧。
不断优化的医保便民服务，不仅改善人们的就医体验，也满足了更多人异地就医需求，织密织牢了医疗保障网。
据悉，目前，惠州已实现省内外异地就医门诊医疗费用直接结算，群众报销异地门诊、网上门诊费用问题得以解决。生育备案、意外伤害审批、门特待遇（含外购谈判药）申请等服务事项前移医院办理，10项服务事项下沉乡镇街道以下，16项医保经办事项实现“跨省通办、省内通办”。
2022年，惠州市医保局还将大力推动门特病种医疗费用跨省直接结算，优化备案服务，完善省外异地就医门诊医疗费用和省内异地就医生育保险医疗费用直接结算，强化省内异地就医零星报销协同办理，推动住院、门诊医疗费用实现线上线下一体化结算，提高直接结算率，减少零报工作。
医保更便利，保障更有力，便利程度的提升离不开信息化技术的支撑。惠州市医保局相关负责人表示，将强化国家医保信息平台支撑各项业务的功能，依托国家医保信息平台推进“互联网+政务服务”，推动形成医保业务“一网通办”“一网统管”新格局，实现更多服务事项跨省、省内通办，探索“视频办”。同时，加大医保电子凭证推广应用力度，发挥国家医保信息平台和医保电子凭证“通用平台”“通用介质”优势，进一步拓宽医保电子凭证应用场景，让群众享受更加方便快捷的数字化服务。
织密保障网络▶▷确保医疗救助对象参保一个不漏
修订《关于基本医疗保险门诊特定病种的管理办法》《关于调整基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》，出台“双通道”和门特药店管理文件，不断完善医疗保障制度体系，稳步提升医保待遇水平……在惠州，一张覆盖全民的医疗保障网正在加快织密。
2021年，惠州市医保局推动指导商业保险机构推出城市定制型普惠商业健康保险“惠医保”项目。2021年“惠医保”参保人数达65万人，已为2.97万人次报销医疗费用6189万元，个人累计最高报销金额66万元，对重大疾病患者、罕见病患者的“减负”作用明显，丰富了惠州市医疗保障层次。未来，惠州还将继续推进基本医保—商业健康保险融合发展，指导“惠医保”承办机构及时做好保费使用和清算，督促各项保障落到实处，加快实现“一站式”理赔结算，更好发挥“惠医保”项目的普惠性和高额医疗费用减负作用。
为助力全面乡村振兴工作，惠州市医保局常态化发挥医疗救助机制作用，防止“因病致贫”“因病返贫”，不断巩固脱贫成果，有效衔接乡村振兴战略。据统计，惠州2021年共资助7.89万医疗救助对象参加基本医保，医疗救助基金资助参保支出2367.36万元；救助46.64万人次，医疗救助金额达1.15亿元。此外，全市1044间村卫生站全部接入医保结算网络，保障了救助对象以及村居群众在家门口享受医保待遇。
惠州市医保局相关负责人表示，今年将继续压实巩固医保脱贫成果的责任，推进乡村振兴，为共同富裕贡献医保力量。紧盯纳入医疗救助范围的对象，确保资助参保一个不漏，落实医疗费用救助措施，切实发挥医疗救助的托底保障作用，加强督促检查，杜绝因医保帮扶政策落实不到位导致发生规模性、系统性返贫。
■声音
惠州市医疗保障局党组书记、局长赖蓉：
守护好每一分
“保命钱”“救命钱”
药品和耗材集采是减轻群众医药负担的重要途径，保障医保基金安全更是关系到人民群众的“救命钱”。惠州市医疗保障局党组书记、局长赖蓉表示，市医保局将继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，深化医保基金监管制度改革，守护好人民群众的每一分“保命钱”“救命钱”。
谈集采▶▶今年将完成口腔种植体等耗材集采任务
当前，药品和耗材集采在惠州已成为常态。赖蓉介绍，截至目前，惠州已先后实施五批次国家组织药品集采（含续约），涉及218个药品，医疗机构参与集采积极性不断提高，实现医院采购成本降低、基金支付压力降低、群众药费负担降低的“三赢”局面。2021年药品集采节省药品采购费用8.98亿元，药价综合降幅40.32%；耗材集采节省基金和患者费用1.10亿元。
赖蓉表示，今年惠州市医保局将继续推进药品和耗材集采降价，切实落实好2022年国家组织药品和耗材集采，加快化学药、生物药和中成药等408个药品集采进度，配合完成350个以上药品的省级集采任务，完成三批骨科、口腔种植体等7类耗材集采任务。同时，深化惠州市公立医院药品跨区域联合集中采购，推进国家谈判药在医院上架，减轻群众医药负担。
谈基金▶▶创新探索智能监管守住群众“救命钱”
过去一年，惠州持续加强基金监管力度，全市医保系统行政处罚案件34宗，移交司法机关和纪检监察机关案件5宗，追回医保基金8180万元。
赖蓉表示，今年惠州市医保局将突出“防风险”，守住医保基金运行安全底线。在强化日常监督方面，该局将不定期开展医保基金专项治理，统筹市县两级行政、经办机构和第三方力量，采取飞行检查、交叉检查、突击检查、举报线索核实等方式，用好协议管理、行政处罚等手段，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。同时，创新基金监管方式，让医保智能监控系统和大数据分析更好发挥智能监管作用。同时，建立完善医保信用评价制度，推动将欺诈骗保行为纳入信用管理体系，实施联合激励和惩戒。
“守护好医保基金，就是守住人民群众的救命钱。”赖蓉说，市医保局将坚定不移严厉打击欺诈骗保行为，严格依法追究欺诈骗保机构和人员责任，发现一起严肃查处一起，保持打击欺诈骗保高压态势。
