作者：医学薅羊毛
导语：本文介绍输血医学案例研究（4）， 一种神秘的胎儿单倍型血型。
Case 4 An Enigmatic Haplotype
案例4 一种神秘的单倍型
老规矩，先介绍一下文中相关的内容。
胎儿水肿 （Fetal hydrops, FH）被定义为在至少 两个 胎儿 血管外腔室内 （Extravascular compartments)的过量液体积聚。这可能包括 胸腔积液 (Pleural effusion)、 腹水 (Ascites)、 心包积液 (Pericardial effusion)和 皮肤水肿 （Skin edema)。它本身不是最终的病理诊断，而是疾病过程的最终阶段。
正文
你看到的是一名40岁女性在 双胞胎怀孕 29周后的 红细胞表型 结果，以及两个胎儿的结果（括号中显示了可能的Rh基因型，Wiener命名法）：
母亲: A, D−, C−, c+, E−, e+ (cde/cde, rr )
父亲: O, D+, C+, c−, E−, e+ (CDe/CDe, R1R1 )
双胞胎 1 (Twin 1, 女孩): O, D+, C+, c+, E−, e+ (CDe/cde, R1r )
双胞胎2 (Twin 2, 男孩): O, D+, C+, c−, E−, e+ (CDe/CDe, R1R1 )
父母都有希腊血统，没有在世的孩子。母亲有 抗D （定量为14 iu/ml）和 抗C 抗体。
Q1. 您是否发现上述结果存在任何不一致之处？
A1. 在常规实验室实践中， Rh基因型 (Rh genotype)是基于给定人群中已知的单倍型频率（Haplotype frequencies），从 血清学Rh抗原 （D，C，C，E，E）的表型推断而来的。Rh抗原由两个基因编码， 即 RhD 和 RhCE 基因 ，位于1号染色体上，紧密相邻。
RhD基因 编码D抗原，没有已知的对偶抗原（Antithetic antigen）； RhCE 基因在单个蛋白质上编码四种抗原（C、c、E和e），按照如下组合：ce、cE、Ce、CE。因此，抗原C/c和E/e是 对偶的 (Antithetic)，即它们从不由相同的RhCE等位基因编码。
在上面的例子中， 如果母亲被正确分型为rr（cde单倍型的纯合型），那么双胞胎2(男孩)不可能遗传了CDe/CDe基因型 。
在排除了抽样（Sampling）或表型(Phenotyping)方面的错误后，会考虑有关 怀孕 的更多信息。 母亲是在匿名捐赠的卵母细胞(Oocytes)进行体外体外受精（In vitro fertilization, IVF）后怀孕的，使用配偶（本文中的父亲）的精子(Sperm) 。
Q2. 卵母细胞供体（Oocyte donor）可能的Rh基因型是什么?
A2. 在上述案例中，供体（Donor）最可能的基因表型是CDe/cde（Wiener命名法为R1r），在白种人中的频率为31%。其他两种基因型，即CDe/cDe（R1Ro）和cDe/Cde（Ro r’），具有相同的血清学表型，分别在2%和0.05%的白种人群中发现。如果卵母细胞供体是非洲人种，则其具有R1Ro或Ror’基因型的几率将显著增加，其中cDe（Ro）单倍型的发生率为44–59%。
注意，如果供体的基因型为Ror’，双胞胎2（男孩）的基因型将为R1r’，而双胞胎1（女孩）的基因型为R1Ro）。
近年来，分子遗传学检测（Molecular genetic testing）发现了新的Rh等位基因(Rh alleles)，可用于解析D抗原状态，并检测变异的RhD/CE基因。
进行胎儿血采样（ FBS ）：两个双胞胎都表现为抗IgG强阳性DAT（直接凝集试验）。 双胞胎1 （女孩）的血红蛋白为10.2 g/dl，而 双胞胎2 （男孩）的血红蛋白为7.9 g/dl。
从第29+2天开始，两个双胞胎每周接受一次 宫内红细胞输注 （Intrauterine red cell transfusion, IUT），每次50–100 ml。红细胞输入双胞胎1（女孩）的 脐静脉 （Umbilical vein）（图4.1），而双胞胎2输入 腹腔内 （Intraperitoneally）。
两次IUT后，母体抗D抗体升至84 iu/l。在第31+6周时，发现双胞胎2（男孩）有心包积液和大脑中动脉（MCA）流速增加，提示中度贫血。两个胎儿都接受了50毫升红细胞。在32+6周时，双胞胎2（男孩）的最大收缩MCA流量比平均值高2个SD，并进行了另一次腹腔内输注。
一周后，双胞胎2（男孩）死亡；双胞胎1（女孩）于第二天通过剖腹产娩出，她的血红蛋白为18.0g/dl，胆红素为68mmol/l。这个新生儿不需要换血(Exchange transfusion)；她活了下来，没有后遗症（Sequelae）。
对双胞胎2(男孩)进行的尸检显示 花样胎儿水肿 （Florid hydrops fetalis）。
图4.1 宫内输液的超声图像
针（ 箭头 ）插入胎盘。针尖位于 脐静脉 内腔中
(Courtesy of Dr Sarah Bower, King’s College Hospital)
Q3. 在英国，用于宫内输血（IUT）的红细胞规格是什么？
A3. 用于IUT的红细胞是 减少血浆的 （无添加溶液），使用CPD（枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖）抗凝，血细胞比容（HCT）在0.70至0.85之间。高HCT允许输注相对较大容积的红细胞，而没有液体超负荷的风险。细胞应为 高达5天龄，来自血红蛋白S阴性、CMV（巨细胞病毒）阴性、抗A/B凝集素滴度低 的供体。
评论：如果母体抗体是抗D抗体，且胎儿血型未知，则进行IUT应选择O型RhD阴性（rr）红细胞。重要的是，如果胎儿的溶血病是由母体抗c抗体引起的，则必须使用c阴性（如R1R1）细胞。在第一次IUT后，将知道胎儿血型，并可以选择相同血型的细胞。建议使用K阴性血液，以避免额外的母体免疫（Maternal immunization）。
由于IUT导致母体发生同种免疫（Alloimmunization）的风险很高，在每次IUT之前都应与母体血浆进行交叉匹配（Cross-match）。
进行IUT的红细胞必须始终进行辐照（Irradiated）。一旦经过辐照，细胞必须在 24小时 内使用，以避免钾外流(Potassium efflux)和胎儿高钾血症（Fetal hyperkalemia）的风险。
评论（COMMENTARY）
直到20世纪70年代，胎儿和新生儿溶血病（ HDFN ）是一个常见问题，也是导致胎儿/新生儿死亡的主要原因，RhD同种异体免疫占大多数病例。RhD阳性婴儿出生后（或免疫事件，如终止妊娠），对RhD阴性妇女常规给予 预防性抗D免疫球蛋白 （Anti-D immunoglobulin）后，情况发生了巨大变化。
随后，常规产前抗D预防措施的引入将RhD同种免疫的发生率降低至约0.2%。由于抗D免疫球蛋白是HDFN预防的唯一市售抗体，其他免疫（ABO抗体、抗c抗体、抗K抗体）和非免疫原因的HDFN（α-地中海贫血、葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症）的相对发生率也随之上升。
如果胎儿被认为有贫血的风险，根据母体抗体滴度或与同一伴侣先前妊娠的HDFN史，应进行多普勒超声测量脑动脉血流速度。
在英国，在产前预约时（妊娠第10-16周）发现有同种异体抗体（Alloantibodies）的母亲将受到密切监测：具有抗D、抗c或抗K抗体的母亲每月进行一次抗体定量（或滴定），直到第28周，然后每两周进行一次（Fortnightly），直到出生。自动定量分析用于抗D和抗c。
抗-D≥15 iu/ml ， 抗c≥20 iu/ml 被认为是 HDFN 的 高风险 ，需要转诊到产前诊所。对于其他潜在的攻击性抗体，滴度升高到 ≥32 应该引起产科医生的警惕。
父系的表型 （或基因分型）可能对孩子可能的表型的产生有价值的信息，并可以排除不必要的测试和干预。最近，对母体血液中发现的 游离胎儿DNA 进行检测，为确定胎儿基因型提供了一种无创、灵敏的方法。用于基因分型的 胎儿组织 也可以通过绒毛膜绒毛（Chorionic villi）取样（从第11周开始）、羊膜穿刺术（Amniocentesis, 从第16周开始）和脐带穿刺术（Cordocentesis, 通常从第20周开始）获得。
如果根据 脑血流速度 怀疑胎儿贫血，则应进行脐带穿刺IUT（图4.2）。红细胞的输注应当在 超声监测下 ，以 5–10 ml/min 的速度输注。下一次输血通常在1-2周后进行，然后每3-4周输血一次，直到分娩。如果脐静脉（Umbilical vein）难以进入，则可经腹腔输注红细胞。剖腹产通常计划在第35周分娩。
进一步阅读（Further Reading）
Kanhai HH, van Roosmalen JJM, Brand A. Obstetric transfusion practice. In: Simon TL, Snyder EL, Solheim BG, Stowell CP, Strauss RG, Petrides M, editors. Rossi’s principles of transfusion medicine. 4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. p. 406–17.
Roberts I. Prenatal and childhood transfusions. In: Murphy MF, Pamphilon DH, editors. Practical transfusion medicine. 3rd ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. p. 285–307.
（完）
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